Perustuslaki ja julkinen palvelulupaus

Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmassa on sovittu, että sote-uudistuksen yhteydessä annetaan julkinen palvelulupaus. Siinä määritellään ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka ihminen voi odottaa julkisen vallan hänelle tuottavan.

Hallituksen mukaan julkinen palvelulupaus suhteutetaan julkistalouden voimavaroihin. Mietittäessä mitä tämä tarkoittaa on hyvä muistaa, että sote-uudistuksella tavoitellaan 3 miljardin pienennystä kestävyysvajeeseen. Arviolta korkeintaan puolet tästä voidaan saada nykyistä toimintaa tehostamalla.

Julkisen palvelulupauksen määrittely tulee lähelle potilasdirektiivin implementoinnin yhteydessä sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustetun palveluvalikoimaneuvoston toimintaa. Neuvoston tehtävänä on ”seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta.” Neuvosto ei määritä tyhjentävästi palveluvalikoiman kokonaisuutta, mutta se voi esimerkiksi rajata jonkin yksittäisen hoitomenetelmän pois julkisesti rahoitetun terveydenhuollon palveluvalikoimasta, jos sen käyttöön liittyy kohtuuttomia riskejä tai kustannuksia saavutettaviin terveyshyötyihin nähden.

Julkisuudessa käydyn keskustelun perusteella julkisen palvelulupauksen antamiseen kohdistuu palveluvalikoimaneuvoston toimintaa suurisuuntaisemmat odotukset. Hallituksen tavoitteena on, että  vuoteen 2018 mennessä annettavan julkisen palvelulupauksen avulla voitaisiin yksiselitteisesti, ennakollisesti ja oikeudellisesti sitovalla tavalla määritellä kaikki julkisin varoin tarjottavat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä todeta, että muuta ei julkisin varoin tarjota. Tällaisen sitovan ja ennakollisen palvelulupauksen antamista on eräissä julkisuudessa esitetyissä puheenvuoroissa pidetty esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapauden toteuttamisen välttämättömänä ehtona. Valtiosääntöoikeudellisesti tarkasteltuna tällainen lähestymistapa julkisen palvelulupauksen määrittelyyn on kuitenkin melko mieletön.

Keskustelu julkisesta palvelulupauksesta on keskustelua perustuslain 19 §:n sisällöstä

Hallitusohjelman kirjaus ei huomioi riittävästi, kuinka perustuslakimme jo antaa julkisen palvelulupauksen. Sen vähimmäistaso määrittyy perustuslain 19 §:n 1 momentissa. Siinä luvataan subjektiivisen oikeuden perustavalla tavalla, että ”jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon”. Perustuslain 19 §:n muissa momenteissa annetaan myös tämän vähimmäistason ylittävä julkinen palvelulupaus: “julkinen valta turvaa jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut”, “tukee perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu” sekä ”edistää jokaisen oikeutta asuntoon”. Keskustelua julkisesta palvelulupauksesta ei voikaan käydä ilman keskustelua perustuslain 19 §:n sisällöstä.

Perustuslain 19 §:ään kirjattuja julkisia palvelulupauksen osa-alueita konkretisoidaan koko joukossa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä. Jo pintapuolinen perehtyminen tähän lainsäädäntöön osoittaa, ettei monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ole säännelty kovinkaan täsmällisillä säännöksillä, vaikka lainsäädäntö perustaakin joiltain osin yksilölle yksiselitteisesti määrittyvän subjektiivisen oikeuden johonkin etuuteen tai palveluun.

Mitä lähempänä tosiasiallista hoitoa, hoivaa ja huolenpitoa ollaan sitä vähemmän lainsäädäntö kuitenkin synnyttää suoraviivaisesti sovellettavia oikeuksia. Niiden luomisen sijaan sosiaali- ja terveyspalveluita koskeva lainsäädäntö käskee usein huomioimaan kokonaisvaltaisesti ihmisen yksilölliset tarpeet sekä jättää näiden pohjalta muodostuvan palvelukokonaisuuden määrittelyn sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden harkintaan sekä erityyppisissä suunnittelu- ja sopimusasiakirjoissa täsmennettäväksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön oikeusperusteista harkintaa kehystävät muun muassa erilaiset yhdenmukaistamisohjeet sekä osan sosiaali- ja terveyspalveluista riippuvuus budjetoiduista määrärahoista ja toisen osan riippumattomuus niistä. Harkintaa kontrolloi sosiaali- ja terveydenhuollon oikeussuojajärjestelmä erinäisine valvontaviranomaisineen. Sen tehtävänä on puuttua ongelmiin sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa, saavutettavuudessa ja laadussa.

Perusoikeusnäkökulmasta on näin mahdotonta rakentaa julkinen palvelulupaus sellaisille lähtökohdille, joissa sivuutetaan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön jo nykyisin sisältyvä ajatus yksilön sosiaalisten oikeuksien turvaamisesta hänen yksilöllisiä tarpeitaan kunnioittavasti. Hoidon, hoivan ja huolenpidon tarve sekä sen perusteella yksilölle annettava julkinen palvelulupaus on voitava määrittää kussakin yksittäistapauksessa erikseen.

Eräissä tilanteissa tämä merkitsee velvoitetta hoitaa välttämätömintä sairaanhoitoa vaativa paperiton potilas hänen yksilöllisiä tarpeitaan vastaavasti, vaikka lainsäätäjä ei onnistunutkaan selventämään julkisyhteisöille hoidosta aiheutuneiden kustannusten kohdentumista tätä koskeneen lain kaaduttua eduskunnassa. Paperittomalle potilaalle on annettu välttämättömimpään hoitoon ihmisoikeusperusteinen määrärahoista riippumaton subjektiivinen oikeus yleiseurooppalaisella tasolla euroopan sosiaalisessa peruskirjassa, joka määrittää perustuslain 19 §:ään kirjatun julkisen palvelulupauksen sisältöä. Tämän on todennut eduskunnan perustuslakivaliokuntakin.

Toisissa tilanteissa yksilöllisten tarpeiden kunnioittamisvelvoite muistuttaa, ettei yksikään lapsi tai vanhus saa jäädä väliinputoajaksi, vaikka vanhusvaltaisen alueen palvelurakennetta onkin jo oikeudellisestikin arvioituna kehitettävä toisenlaisista lähtökohdista kuin lapsiperhevaltaisen alueen palvelurakennetta.

Julkisen palvelulupauksen etukäteistä määrittämistä vaikeuttaa erityisesti se, että yksilöllä ei ole oikeutta vain vähimmäistason sosiaali- ja terveyspalveluihin. Perustuslainsäätäjä on luvannut jokaiselle hänen tarpeisiinsa riittävät palvelut. Koska sosiaali- ja terveyspalveluita koskevassa lainsäädännössä ei mitenkään pystytä määrittelemään kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita ennakollisesti, on julkisen palvelulupauksen tarkka ja yksiselitteinen määrittely jossakin vuonna 2018 annettavassa sitä koskevassa yksittäisessä asiakirjassa käytännössä mahdoton tehtävä, jos tuolle asiakirjalle halutaan antaa jonkinlainen oikeudellinen merkitys. Hallitus tai edes eduskunta ei voi julkista palvelulupausta vuonna 2018 antaessaan sivuuttaa perustustuslain, euroopan unionin oikeuden ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten asettamia velvoitteita.

Kun keskustelua julkisen palvelulupauksen määrittelystä jatketaan, olisi rehellistä myöntää, että palvelulupauksen tarkka sisältö määrittyy kussakin yksittäisessä tulkintatilanteessa tuolle tilanteelle merkityksellisten normien, arvojen ja tosiseikkojen kautta. Minun tarvitsemani riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut eroavat sinun tarvitsemistasi ja meidän nyt tarvitsemamme eroavat tulevien sukupolvien tarvitsemista. Perustuslakivaliokuntakin on toistuvasi muistuttanut, kuinka sosiaali- ja terveyspalveluiden on vastattava alueellisiin ja yksilöllisiin tarpeisiin. Olennaisinta on, että kukaan ei saa jäädä väliinputoajaksi: perusoikeuksien toteuttamista ei voi lähestyä keskimääräisen ihmisen näkökulmasta, sillä perusoikeuksia loukataan aina kun yhdenkin ihmisen perusoikeus jää toteutumatta.

Sote-uudistus olisi toteutettava perusoikeuslähtöisesti

Julkista palvelulupausta ei siis voida antaa yhdessä asiakirjassa – se muodostuu keskeiseltä osin perustuslain 19 §:n, sitä konkretisoivan lainsäädännön ja tuon lainsäädännön yksittäistapauksellisten soveltamisratkaisujen kautta. Keskustelu julkisen palvelulupauksen juhlavasta määrittelystä vuonna 2018 oikeastaan vain siirtää katseen pois siitä, kuinka perustuslain 19 §:ää konkretisoivaa lainsäädäntöä eli nykyisen julkisen palvelulupauksen tosiasiallista sisältöä muutetaan Suomessa koko ajan aivan tavallisen lainsäädäntötyön kautta.

Kun tarkastelemme esimerkiksi hallituksen suunnittelemaa kuntien tehtäväreformia, huomaamme miten julkista palvelulupausta ollaan määrittämässä sosiaalisten oikeuksien yhdenvertaisen turvaamisen näkökulmasta ongelmallisesti väestöryhmien eriarvoisuutta kasvattavalla tavalla. Esimerkiksi vanhuspalvelulain mukaisten tehtävien keventämisen sekä vammaislainsäädännön kokonaisuudistuksen yhteydessä julkistalouden tasapainottamistoimien maksumieheksi ovat joutumassa ikääntyneiden vammaisten kaltaiset erityisen haavoittuvat ryhmät.

Kun sote-uudistuksen taustalla ovat ongelmat haavoittuvien ryhmien sosiaalisten oikeuksien toteutumisessa, taloudellisten säästöjen hakeminen näiden asemaa heikentämällä ei ole perusoikeusnäkökulmasta oikea suunta. Emme saisi unohtaa, että sote-uudistusta tarvitaan turvaamaan perusoikeudet, sillä nykyinen kuntakeskeinen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistapa on tullut perusoikeusnäkökulmasta tiensä päähän. Se ei turvaa perustuslain 19 §:ssä tunnustettuja sosiaalisia perusoikeuksia yhdenvertaisesti.

Julkisen palvelulupauksen ympärillä käyty keskustelu osoittaa, ettei sote-uudistus johda mitenkään automaattisesti siihen, että sosiaaliset oikeudet toteutuisivat jatkossa yhdenvertaisemmin. Paljon on kiinni siitä, toteutetaanko sote-uudistus säästötavoitteiden vai perusoikeuksien turvaamisen lähtökohdista.

Pauli Rautiainen on julkisoikeuden apulaisprofessori Tampereen yliopistossa. Tämä kirjoitus on julkaistu alunperin Perustuslakiblogissa 9.5.2016